Ventilación mecánica en hiperbarismo

Pacientes intubados pueden ser candidatos a la terapia hiperbárica, como por ejemplo:

  • ROSC, insuficiencia respiratoria tipo 1 y 2 (p. ej., ahogamiento, neumonía, ARDS, edema pulmonar, barotrauma).
  • Edema laríngeo o laringoespasmo (p. ej., quemaduras por inhalación de humo con intoxicación por CO).
  • Shock cardiogénico, séptico, hemorrágico, síndrome de aplastamiento.
  • Coma GCS <8 (intoxicación por CO, toxicidad por O2, EGA, MDD).
  • Riesgo de aspiración y falta de protección de las vías respiratorias, lesiones medulares altas, trauma en las vías respiratorias.
  • En situaciones electivas, como anestesia para cirugía o procedimientos intervencionistas.

Datos del centro ATIP HBO (2003-2013):


75 pacientes críticos, 28 de ellos intubados, recibieron un total de 315 sesiones de HBOT, 192 de las cuales fueron con pacientes intubados y ventilados mecánicamente.

Complicaciones pulmonares:

  • Barotrauma (neumotórax, enfisema buloso), daño pulmonar (VILI, «daño pulmonar inducido por el ventilador»), neumonía (por aspiración o asociada al ventilador).
  • Complicaciones del tubo endotraqueal: daño por intubación, estenosis laríngea y lesiones traqueales.
  • Debilidad de los músculos respiratorios y atrofia diafragmática.
  • Reducción de la eliminación de secreciones.

Complicaciones no pulmonares:

  • La ventilación con presión positiva puede reducir el gasto cardíaco, causando hipotensión y alterando parámetros hemodinámicos (reducción del retorno venoso, aumento de la PVC).
  • Úlcera por estrés gastrointestinal, hipomotilidad intestinal, disminución de la perfusión esplácnica.
  • Daño renal agudo, miopatía periférica asociada a enfermedad crítica.
  • Aumento de la presión intracraneal, trastornos del sueño, problemas cognitivos.
  • Inflamación y alteraciones del sistema inmunológico.

Decisiones clínicas

La decisión debe evaluar el balance riesgo-beneficio:

  • ¿Es necesaria la protección de las vías respiratorias?
  • ¿La oxigenación o ventilación son insuficientes?
  • ¿Se requiere intubación considerando el curso clínico previsto?

Dificultades técnicas:

  • Cuff inflado con agua.
    Miringotomía.
  • Bombas y monitores.
  • Pacientes inestables.
  • Maniobras de reanimación.
  • Sedación y bloqueo muscular.
  • Toxicidad por oxígeno.
  • Monitorización de gases arteriales (EGA).
  • Ventilación no invasiva (NIV).

Objetivos terapéuticos:

  • Presión objetivo y PaO2 tisular > 1000 torr.

Objetivos terapéuticos:

  • Presión objetivo y PaO2 tisular > 1000 torr.

 

Dificultades:

  • Lograr las presiones necesarias para tratar patologías por descompresión y alcanzar niveles efectivos de PaO2.
  • Mínimo número de ciclos de HBO necesarios

 

Efecto paradójico hiperóxico-hipóxico:

  • La hiperoxia intermitente activa el factor HIF-1α y la expresión de genes asociados con la respuesta hipóxica. Esto se conoce como “paradoja hiperóxico-hipóxica” o “paradoja del oxígeno normobárico”, dependiendo del intervalo de variación de PO2.

 

Contraindicaciones:

  • PNX, P/F < 200, estado epiléptico severo, claustrofobia, psicosis aguda.

 

En pacientes hipoxémicos con insuficiencia respiratoria tipo 1 y un aumento en el gradiente alveolo-arterial de O2, se logra un aumento en la PaO2 sin necesidad de elevar la FiO2 a niveles tóxicos para los pulmones, ahorrando así el gradiente alveolo-arterial.

Beneficios destacados:

La Sociedad Europea de Medicina Hiperbárica ha reportado efectos positivos en pacientes hipoxémicos con COVID-19, confirmados por varios estudios.

Presiones y flujos pulmonares

  • Presión pico: P resistiva + P elástica + PEEP.
  • Cambio de presión de flujo (ΔPflow): Psupply – Plungs.
  • Estrés o presión de conducción: P plateau – PEEP total.

Ventilación protectora

  • Capacidad funcional residual.
  • Cumplimiento (compliance).
  • Estrés y deformación (strain).
  • Estrés o presión de conducción: P plateau – PEEP total.

Flujos laminares y turbulentos

  • Número de Reynolds: velocidad × diámetro × densidad / viscosidad.
  • El flujo depende de la relación entre presión, longitud y radio

Simulación del flujo en tubos endotraqueales (ETT)

  • ETT con diámetro interno de 6 mm y longitud de 27 cm, permitiendo un flujo de 1 L/seg.
  • Longitud: 27 cm.
  • Radio: 0,3 cm (equivalente a 6 mm de diámetro).
  • Flujo: 60 L/min = 1000 mL/seg.
  • Viscosidad (μ): 183 micropoise (183 × 10⁻⁶ g/cm·s a 18°C).
  • Densidad (ρ): 1,21 g/L = 0,001213 g/mL (aire seco a 18°C).
  • Resultado: Con estos parámetros, el número de Reynolds supera los 2000, indicando que el flujo es probablemente turbulento.

Viscosidad y densidad

  • Constantes de Rohrer (K1 y K2):
  • K1: Efectos proporcionales al flujo de gas (flujo laminar).
  • K2: Efectos proporcionales al cuadrado del flujo de gas (flujo turbulento).
  • En flujo laminar: El gradiente de presión (ΔP) es menor y K1 está influenciado principalmente por la viscosidad.
  • En flujo turbulento: K2 está determinado principalmente por la densidad.

VCV vs PCV

  • En ventilación controlada por volumen (VCV):
  • La apertura de la válvula es constante para mantener un flujo normobárico. Sin embargo, en condiciones de hiperbarismo, el flujo se ve comprometido por la densidad del gas, afectando el volumen.
  • En ventilación controlada por presión (PCV):
  • La válvula ajusta su apertura para mantener un gradiente de presión constante, lo que reduce las limitaciones en el flujo.

Evolución técnica

  • Se muestran diagramas sobre el diseño y las características de las cámaras hiperbáricas, así como una tabla de estudios técnicos sobre ventilación en condiciones de hiperbarismo.

Equipos modernos: Servo-i HBO y Siaretron 1000 Iper

  • Servo-i HBO: Ventilador diseñado específicamente para ambientes hiperbáricos, adaptado para manejar altas presiones y densidades de gas.
  • Siaretron 1000 Iper: Ventilador avanzado con capacidad de ajuste fino para presión y flujo, compatible con cámaras hiperbáricas.
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